3角度解讀,“十四五”如何健全多層次醫療保障制度體系?



來源:中國醫療保險

作者:顧雪非 國家衛生健康委衛生髮展研究中心

通過“低水平、廣覆蓋”的發展路徑,我國在較短的時間內構建了以社會醫療保險為主體、醫療救助為託底的醫療保障網,但同時也存在保障不充分、發展不平衡的問題。“十四五”時期,推動中國特色醫療保障制度更加成熟定型是全民醫療保障改革和發展主線,多層次醫療保障制度體系需要進一步完善。《規劃》體現的思路是夯實基本醫療保障制度,積極發展其他補充保障制度,以健全更高質量的多層次保障制度體系。


一、基本醫保:完善參保、籌資和待遇調整機制

在參保方面,加強醫保、稅務、銀行三方“線上+線下”合作,豐富參保繳費便民渠道,利用大資料技術等創新管理,有助於實現全民參保,剔除重複參保。推動常住地、就業地參保,淡化戶籍地管理,能夠減少因參保地和日常就醫地分離造成的異地就醫現象,也符合在城鎮化、市民化大背景下公共服務均等化的要求。

籌資方面,研究建立繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制,優化個人繳費和政府補助結構,有助於城鄉居民醫保逐步建立與需求相匹配的穩定籌資增長機制。隨著在職退休比不斷下降,職工醫保亦面臨籌資持續性的挑戰,鞏固提高統籌層次可一定程度緩解深度老齡化地區的困境。探索基準費率制度,規範繳費基數,既能彌補籌資不足,亦是提高統籌層次並進行區域間風險調劑的基礎條件。

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在待遇調整方面,穩定住院保障待遇,改革職工醫保個人賬戶制度,提高門診補償水平,是提升基金配置效率、優化待遇結構的重要舉措,也體現為統籌基金佔比提高。提高城鄉居民門診保障水平,完善“兩病”門診用藥保障機制,推進“兩病”早診早治、醫防融合,有助於避免不必要的住院支出並促進患者健康結果改善。完善和規範城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、企業補充醫療保險,更好發揮補充保障作用。統一規範醫療救助制度,精準識別救助物件,實施分層分類救助,建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制,引導慈善等社會力量參與,協同大病專項救治,完善疾病應急救助制度,夯實醫療保障制度的託底保障功能。

實施重大疾病救助工程,監測患者醫療費用支出及時發現可能因病發生高額醫療支出導致貧困的物件,並進行精準的救助,避免在他們因病成為低保、特困供養物件後再實施救助,將政策的“懸崖效應”轉化為“斜坡效應”,是在基本醫保籌資水平整體不高的前提下實現制度託底保障功能的必要且務實的策略。探索建立重大疫情特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度,有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款,統籌醫保基金和公衛經費使用,是健全重大疫情醫療保障機制、維護人民群眾生命健康的要求。

《規劃》也強調了要建立健全待遇清單制度。待遇清單是對我國基本醫療保障制度框架和內容的概要性表述,涉及決策許可權和參保、籌資、待遇支付等,包含保障人群、保障範圍和報銷水平等內容,劃定了基本保障的邊界。

二、基本保障以外:鼓勵發展各類補充保障制度,健全多層次保障體系

完善基本醫療保障制度的同時,《規劃》鼓勵大力發展商業健康險、醫療互助在內的多元化市場化保障制度。

從定位上,社會醫療保險是通過強制性的制度安排進行再分配,解決全人群的基本醫療衛生服務保障;而商業健康保險針對的是部分人群的多層次、個性化、差異化的健康需求——包括更高的報銷水平、更廣的保障範圍、更多的就醫選擇等,以自願參加為原則。在滿足被保險人需求的同時,發展商業健康保險有利於推動醫學新技術的應用,促進健康產業的發展。《規劃》提出,鼓勵健康險產品和服務創新,提供醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務。按規定探索推進醫療保障資訊平臺與商業健康保險資訊平臺資訊共享,有利於商業健康險更好發展。同時,規範商業保險機構承辦大病保險業務,建立並完善參與基本醫療保險經辦的商業保險機構績效評價機制,加強市場行為監管。

支援醫療互助有序發展。職工互助保障、非營利性的相互保險也可以進一步在擴大保障範圍、提高報銷水平方面發揮作用,宜進一步完善制度和管理運營,加強與基本醫保的制度銜接,推動資訊共享。此外,基於網際網路的醫療互助專案近年發展較快,是在網際網路時代構建的基於陌生人社群的相對高效、透明的事後風險化解機制,鼓勵其發展同時也應加強監管。

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三、長期護理保險:構建制度框架,協同服務體系建設

長期照護需求將隨老齡化程序不斷凸顯,逐步建立長期護理保障和服務體系十分必要,也是健康中國戰略為人群提供全方位全週期健康服務的要求。與經濟社會發展相適應的籌資機制、公平適度的待遇保障機制,以及全國統一的失能等級評估標準,對特殊人群的補貼政策,商業保險的參與等,都是待解的問題。

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